姓名

学号

学校

原专业名称

颁证单位

颁证时间

现专业名称

入学时间

原修课程名称

层次

学分

要求免修免考课程名称

层次

学分

证明

材料

清单

1．单科合格证书（或成绩单）

2．参加统考，且成绩通过的网考成绩单

3．大学英语等级考试CET四级或以上级别证书

4．全国公共英语等级考试PETS三级或以上级别证书

5．户籍在少数民族聚居地区的少数民族学生证明材料

6.省级教育行政部门组织的成人教育学位英语考试合格证书

7.全国计算机等级考试一级B或以上级别证书

申请人： （签字）

注：在送审材料前打（√） 申请日期： 年 月 日

初审

意见

分校经办人： （签字盖章）

年 月 日

省校经办人： （签字盖章）

年 月 日

专家审定

意见及审

定结论

审定专家： （签字）

年 月 日

注：凡中央电大开设课程名称相同者不需填写此栏

省级电大

审核意见

年 月 日

姓名

学号

学校

注册专业

年级

免考课程

免考原因

证书编号

颁证时间

大学英语B

计算机应用基础

证明

材料

清单

1．身份证

2．全国计算机等级考试一级B或以上级别证书

3．户籍在少数民族聚居地区的少数民族学生证明材料

4．大学英语等级考试CET四级或以上级别证书

5．全国公共英语等级考试PETS三级或以上级别证书

6．参加统考，且成绩通过的成绩单

7．具有国民教育系列本科以上学历

8.省级教育行政部门组织的成人教育学位英语考试合格证书

申请人： （签字）

注：在送审材料前打（√） 申请日期： 年 月 日

初审

意见

分校经办人： （签字盖章）

年 月 日

省校经办人： （签字盖章）

年 月 日

省级

电大

审核

意见

年 月 日